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Protokoll des Pflegesymposiums

"Wenn Schmerzen die Rehabilitation lähmen"


15. November 1996 im Schweizer Paraplegiker-Zentrum (SPZ) Nottwil/Schweiz

Parallel zum Symposiumprogramm wurde eine Industrieaustellung mit verschiedenen Unternehmen im Pflegebereich präsentiert (Ausstellerliste siehe Programm).

Beginn der Tagung 09.00 Uhr

1.) Eröffnung und Begrüssung der Tagungsteilnehmer durch Dr. med. Guido A. Zäch, Klinikdirektor und Chefarzt sowie durch Enrico Meuli, Pflegedirektor des SPZ

2.) Schmerzen in der darstellenden Kunst, Dr. phil. Hans-Ruedi Weber, Museumspädagoge/Kunsthaus Zürich

Es wurden Bilder besprochen u.a. von: Francis Bacon, Edvard Munch, Frida Kahlo. Die Motive bestanden sowohl aus körperlichem als auch seelischem Schmerz. Der Vortrag glich eher einem Kunstunterricht zum Thema Bildinterpretation - leider ohne Praxisbezug.

3.) Schmerzerlebnis aus der Sicht eines Patienten, Daniel Stefan Widmer

Zuerst aber gab Dr. med. Claus Naumann (Oberarzt Anästhesie, SPZ) einen Einblick über die Möglichkeiten der medikamentösen Schmerztherapie und erläuterte die Anwendung sowie Funktion von Schmerzpumpen.

Er stellte D.S. Widmer vor, seit 9/92 Paraplegiker, der über seine Erlebnisse und Erfahrungen bezüglich Schmerzen berichtete:

* Dauerschmerzen in den Beinen und im Kreuz, von der Intensität, als würde ihm heisses Wasser drüber gekippt werden sowie Stiche im Kreuz und Verkrampfungen.

* sämtliche Medikamente wie Morphine, Opiate genommen, Therapien wie Akupunktur, Homöopathie in einem Zeitraum von 2 Jahren erfolglos durchgeführt

* der Schmerz hatte sein Wesen verändert, Abkapslung von der Umwelt

* seit 2 Jahren hat er eine Schmerzpumpe implantiert; muß alle 2-3 Monate aufgefüllt werden; beinhaltet Mixpräparat, ca. 70% der Schmerzen sind behoben, die verbleibenden 30% zwingen ihn selten, zusätzliche Medikamente einzunehmen.

* bei der abschliessenden Podiumsdiskussion stellte ich die Frage nach Nebenwirkungen (physischen, psychischen) der Pumpe, die (grinsend) verneint wurde, nur die Pumpe als Fremdkörper im Bauch empfindet er als störend. Dr. Naumann wies aber (ausdrücklich) noch darauf hin, daß eine Pumpe mit dementsprechender Medikation keine Nebenwirkung haben sollte, weil dann eine Fehldiagnose vorliegen würde.

4.) Psychologische Aspekte der Schmerzen, Astrid Pichler, Psychologin SPZ

Frau Pichler beschrieb ihren Umgang mit Schmerzpatienten. Der Schmerz wird katalogisiert, ob er sensorisch (gefühlsmässig ["stechend", etc.], mit exaktem Lokalisieren der Schmerzen), oder affektiv ("nur" interpretationsmässig mit Attributen wie "bestrafender" Schmerz) wahrgenommen wird.

Sie erläuterte folgende Therapien:

* autogenes Training,

* progressive Muskelentspannung und

* imaginative Psychotherapie (freiwillige, postive Halluzinationen), bei der beispielsweise der Schmerz einer Farbe gleichgesetzt wird, die man dann leinwandmässig vor seinem inneren Auge hat und dann mit einer anderen, "schmerzfreien" Farbe, überflutet wird.

Beim autogenen Training sei das Erfolgerlebnis am größten, da diese Methode fast immer wirkt und für den Patienten leicht zu erlernen ist.

5.) Umgang mit Schmerzen in der Pflege, Manuela Huber, Pflege-Abteilungsleiterin im SPZ

Das Pflegepersonal erstellt mit dem Patienten ein Schmerzprotokoll/-tagebuch. In einer Teambesprechung wird die Pflege (Handhabung beim Drehen/Waschen, spezielle Lagerung) des Patienten besprochen.

Vorteil: Der/Die Pfleger/in kann sich besser auf den Patienten einstellen, Schmerzattacken können u.U. vermieden werden, der Patient wird angehört und es wird auf ihn eingegangen.

(siehe Anhang)

6.) Schmerzen der Querschnittgelähmten, Dr. med. Dieter Michel, leitender Arzt und stellvertretender Chefarzt SPZ (siehe Anhang)

Um den Schmerz zu bekämpfen, muß man ihn erstmal unterteilen in

* supraläsionelle Schmerzen (oberhalb der Verletzung),

* läsionelle Schmerzen (direkt an der Verletzung), und

* infraläsionelle Schmerzen (unterhalb der Verletzung)

Bevor man echte Schmerzmittel gibt (wie Opiate, etc.), sollte man es mal mit Trizyklischen Antidepressiva und Antiepileptika versuchen

Medikamente zur Unterstützung in der Schmerzbekämpfung,
vor der invasiven Schmerztherapie anzuwenden
(Wirkstoff und Medikament)
Trizyklische Antidepressiva
Antiepileptika
Amitryptilin
Saroten(r)
Carbamazepin
Tegretol(r)
Clomipramin
Anaframil(r)
Phenytoin
Phenhydam(r)
Imipramin
Tofranic(r)
Valproinsäure
Depakine(r)
Trimipamin
Surmontil(r)



Elsässer (Theologe) sagt: "Schmerz ist eine personelle Erfahrung". Jeder empfindet den Schmerz eben anders. Dr. Michel empfiehlt deswegen auch eine Mischtherapie (bzw. "interdisziplinäre"), bestehend aus medizinischer und psychologischer Hilfe. Er wies auf folgende Therapien hin:
* Akupunktur, sofern sie richtig erlernt wurde und nicht auf der Volkshochschule angeeignet...
* Elektro-Stimulation
* Physiotherapie (Dehnungsübung)
* Chiropraktik
* Heidemann-Farbtheorie
* schwere Oel-Therapie
* Kräutertherapie (China)
(die letzten 3 Therapien findet er wenig gewinnbringend)

7.) Medikamentöse Schmerztherapie, Dr. med. Hermann Keller und Dr. med. M. Stepniewski, Oberärzte Anästhesie SPZ
Dr. Keller wies auf die Suchtgefahren im Umgang mit Schmerzmitteln hin, plädierte aber auch dafür, von Anfang an eine vernünftig hohe Dosis zu verabreichen, weil in seinen Augen die Suchtgefahr höher ist, wenn der Körper erst langsam die Gelegenheit hat, sich an eine stetig höher werdende Dosis Opiate zu gewöhnen, die nichtmal Schmerzlinderung verschafft. Seine empfohlende Dosis liegt bei 1mg/10 kg KG/6 h. Er sprach sich ebenfalls dafür aus, beim Absetzen der Medikamente darauf zu achten, daß dem Körper langsam die Dosis verringert wird, und die Medikamente nicht von heute auf morgen abgesetzt werden.
Dr. Stepniewski erklärte anhand von (pathologischen) Dias und Computertomographien die möglichen Ursachen des Schmerzes.

8.) Schmerztherapie aus ganzheitlicher Sicht - Komplemtärmedizinische Schmerzbehandlung, Christine Bühler, dipl. Krankenschwester, Masseurin SPZ
Frau Bühler erläuterte die manuelle Lymphdrainage und Fußreflexzonentherapie. Sie zeigte anhand von Dias Erfolge bei heilenden Decubiten durch Lymphdrainage. Bei der Fußreflexzonentherapie sollte man den Patienten vermitteln, sich nach wie vor als kompletten Körper zu betrachten und deswegen die gelähmten Körperpartien (hauptsächlich waren Beine und Füße gemeint) möglichst oft anzufassen und manuell zu behandeln.

Ende der Tagung 17.15 Uhr


Eine Führung durch das SPZ wurde im Anschluss der Tagung angeboten, woran wir auch teilnahmen.

Das Symposium wurde an 2 Tagen veranstaltet, wobei der zweite nur eine Wiederholung des ersten Tages war. Die Teilnehmer (ca. 2 x 400) kamen weitgehendst aus dem Pflegebereich, leider waren Herr Widmer als Referent, eine Rollstuhlfahrerin (Para) und meine Person die einzigen Betroffenen an diesem Tagungstag.
Fachpersonen, wie die Referenten, außerhalb der Tagung zu befragen, erwies sich als sehr schwierig, da diese nach ihren Vorträgen wieder ihrer Arbeit nachgingen. Ich empfehle daher, in Zukunft vorher Termine mit den Verantwortlichen zu machen.

Da ich schon die meisten Referenten auf der 9. Jahrestagung der DMPG im April 1996 in Dresden gesehen und gehört habe (siehe Anhang), bin ich zu keinen neuen Erkenntnissen bezüglich Schmerz bei Querschnittlähmung gekommen.

Eine schriftliche Fassung aller Referate habe ich angefordert (20 F) und wird mir bis zum Ende des Jahres zugeschickt. Alle gesammelten Materialien werde ich an Herrn Kämpgen weiterleiten.

Ferner habe ich die 96er Paraplegiker-Ausgaben (von 1995 waren vorhanden) sowie Stützpunkthefte ausgelegt.



Verteiler: H. - W. Kämpgen, ARGE Schmerz
Franz Kniel, FGQ Sekretariat
Anhang


Auszug: Kurzzfassung der Referate
9. Jahrestagung der DMPG, April 1996, Dresden und Kreischa


"Chronischer Schmerz bei Querschnittlähmung - Ergebnisse des Forschungsprojektes"
Gerner, Zimmermann, Paeslack, Metzmacher, Störmer - Heidelberg
Grüninger, Föllinger - Bayreuth
Walker, Aldinger, Rieger-Haug - Markgröningen
Wienke - Bad Wildungen

In den Jahren 1993 bis 1995 wurde an den Querschnittgelähmten-Zentren in Bad Wildungen, Bayreuth, Heidelberg und Markgröningen ein multizentrisches Forschungsprojekt mit ca. 900 Patienten durchgeführt.

Hauptziele dieser vom BMFT geförderten Studie sind:
* Beschreibung und Klassifikation von Schmerzen bei Querschnittgelähmten
* Statistisch Prüfung von Zusammenhängen zwischen Schmerzen und körperlichen/ psychosozialen Befunden
* Ableitung von Hypothesen zur Ätiologie und Pathogenese von Schmerzen bei Querschnittgelähmten

Es zeichnet sich bereits jetzt (September '95) ab, daß sich Schmerzpatienten von Patienten ohne Schmerz/ Mißempfindungen hinsichtlich wesentlicher psychosozialer Parameter unterscheiden, z. B. Partnerschaft, Berufstätigkeit, Behinderungsbewältigung, Verlustereignisse. Die diesbezüglichen Ergebnisse werden referiert.



"Entwicklung, Einsatz und Wirkung des Schmerzprotokolls"
M- Huber, D. Ineichen; Nottwil (CH)

Das Pflegepersonal fühlte sich in der Begleitung von Schmerzpatienten hilflos und verunsichert. Patienten ohne Therapieerfolg waren schwer zu betreuen. Auf Wunsch der Pflegenden wurde im Herbst 1994 eine Fortbildung zum Thema "Schmerz" durchgeführt. Das Pflegepersonal setzte sich mit den Schmerzgruppen bei Querschnittlähmungen und dem verbalen und nonverbalen Ausdruck von Schmerz auseinander. Aus diesem Anlaß wurde ein dreiteiliges Schmerzprotokoll entwickelt. Das Schmerz besteht aus einer Schmerzanamnese bei Eintritt. Es wird dabei nach der Schmerzlokalisation, -art, Intensität, -dauer, dem Zeitpunkt, den Begleiterfolgen und den Therapieerfolgen und -mißerfolgen gefragt.
Danach fuhren Patient und Personal parallel ein Verlaufsprotokoll mit unterschiedlichen Parametern.
Das Team entschied, das von ihnen bearbeitete Protokoll in der Praxis zu prüfen. Während eines Jahres wurde das Protokoll auf einer Pflegestation eingesetzt und mehrfach den Bedürfnissen der Pflege angepaßt. Mit diesem Arbeits-instrument verbesserten sich die Kommunikation und die Zufriedenheit von Patienten und Pflegepersonal. Nach einem Jahr der Erprobung und Anpassung wurde das Schmerz-protokoll auf den anderen drei Pflegestationen des Schweizer Paraplegiker-Zentrums Nottwil vorgestellt und eingeführt. Die Wirksamkeit der Protokolle wird gegenwärtig bei Pflegenden mittels eines Fragebogens und bei den Patienten durch Interviews geprüft. Die Aussagen des Pflegepersonals bestätigen, daß damit die Pflegequalität verbessert werden konnte. Das Pflegepersonal schätzt das Schmerzprotokoll, weil es damit die Schmerzen der Patienten besser erfassen und die Patienten besser in die Pflege einbeziehen kann. Zudem beobachten sie, daß die Patienten sich dadurch ernster genommen fühlen. Das Pflegepersonal fühlt sich heute sicherer und die Betreuung der Patienten wurde verbessert.

"Neurogener therapieresistenter Schmerz - Möglichkeiten und Grenzen der Schulmedizin - Welche alternativ-medizinischen Behandlungen gibt es?"
D. Michel, G. A. Zäch - Nottwil (CH)

Schmerz kann einen starken Einfluß auf die Selbstbestimmung des Lebens haben. Insbesondere der hartnäckige, neurogene, therapieresistente Schmerz, der bei Querschnittlähmung im infraläsionellen Bereich auftreten kann. Verschiedenste Therapieverfahren kommen zur Anwendung. Der Erfolg ist oft nur vorübergehend. Erklärbar wird dies, wenn man wie Elsässer, Prof. für Theologie, den Schmerz für den Menschen als personelle Erfahrung und nicht nur als sinnesphysiologisches oder psychisches Geschehen sieht. Diese theologisch-ethische Sicht hat zur Folge, daß der Schmerz also nicht durch bloße medizinische oder psychologische Behandlungstechniken geheilt werden kann. Die Möglichkeiten und Grenzen der Schulmedizin liegen heute bei den verfügbaren Medikamenten und deren Applikationsart bis hin zur intrathekalen kontinuierlichen Schmerzmittelapplikation. Elektrostimulation und physikalische Maßnahmen können einen positiven Einfluß haben. Die Liste der alternativ- oder komplementärmedizinischen Ver-fahren ist fast grenzenlos. Über einige dieser Methoden können wir aus eigener Erfahrung berichten: Akupunktur, Hypnose, Meridian- und Farbtherapie nach C. Heidemann sowie Therapie nach M. Feldenkrais oder Musiktherapie. Nach unserer Erfahrung kann leider weder die Schulmedizin noch eine alternativmedizinische Methode für sich in Anspruch nehmen, den neurogenen infraläsionellen Schmerz bei Querschnittlähmung besiegt zu haben. So bestimmt gelegentlich der Schmerz das Leben des Querschnitt-gelähmten. Mit Aufklärung über den Schmerz, den zur Verfügung stehenden Therapiemöglichkeiten und den zu erwartenden Erfolgen mit Ab- und Ausgrenzen der Scharlatanerie, mit gezielter Ablenkung vom Schmerz und dem Erfahrungsaustausch der Betroffenen, kam Abhilfe geschaffen werden.


Vertreter der FGQ:
1. H. - Jürgen Buchholz (FGQ Köln)
2. Pia Steinhilper (Protokoll)
3. Gero Knuth (Fotos)