BM Online 

Neue Gesundheitsrichtlinien seit 2004


Die seit 2004 gültigen grundlegenden Richtlinien im Überblick:

Brigitte Faber

Gleich zu Beginn des Jahres 2004 traten Regelungen in Kraft, die noch in 2003 (also vor der Einrichtung des Gemeinsamen Bundesausschuss und somit auch vor der Beteiligung der Patientinnenvertretung) beschlossen worden waren. Diese Regelungen, die die Fahrtkostenübernahme sowie Möglichkeit der Langzeitverordnung betrafen, hatten für viel Aufregung und Schlagzeilen gesorgt. Sie wurden, wie beschrieben, nachgebessert. Da diese Richtlinien grundsätzliche Ansprüche regeln und diesbezüglich immer noch Unkenntnis und Verwirrungen bestehen, werden hier die wichtigsten Passagen im Überblick und vereinfacht vorgestellt. Der vollständige Text kann auf der Web-Seite des Weibernetz www.weibernetz.de eingesehen und herunter geladen werden. Dort gibt es auch jeweils eine Fassung in leichter Sprache. Der Gemeinsame Bundesausschuss veröffentlicht selbstverständlich ebenfalls die Richtlinien unter www.gba.de (suche unter „Vertragsärztliche Versorgung" ->„Richtlinien" -> "Chronikerrichtlinie" etc).

Chronikerrichtlinie:

Eine Krankheit ist dann schwerwiegend chronisch, wenn sie wenigstens ein Jahr lang mindestens einmal im Quartal ärztlich behandelt wurde.
Und
a) eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 vorliegt.
b) Oder ein Grad der Behinderung (GdB) oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 % vorliegt.
c) Oder eine kontinuierliche medizinische Versorgung erforderlich ist, ohne die eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die Krankheit zu erwarten ist.

Krankentransportrichtlinie

Fahrten zu ambulanten Behandlungen mit dem Taxi oder einem Mietwagen werden von den Kassen nur noch dann übernommen, wenn
a) die Fahrt zu einer stationären Behandlung geht,
b) die Fahrt eine vollstationäre oder teilstationäre Krankenhausbehandlung verkürzt oder vermeidet
c) die Fahrt zu einer ambulanten Operation bzw. entsprechender Vor- oder Nachbehandlung in Krankenhaus oder Vertragsarztpraxis geht und aus zwingenden medizinischen Gründen öffentliche oder private Verkehrsmittel nicht genutzt werden können.

In Ausnahmefällen werden Krankenfahrten mit Taxi oder Mietwagen auch dann übernommen wenn:

a) Eine Grunderkrankung vorliegt, die über einen längeren Zeitraum häufig behandelt wird und der entsprechende Transport zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben unerlässlich ist. Welche Erkrankungen dafür in der Regel in Frage kommen, wird in einer Liste genannt. Die Liste ist nicht abschließend. Zur Zeit gilt dies für die Dialysebehandlung, onkologische Strahlentherapie und onkologische Chemotherapie.
b) Oder die versicherte Person eine Einstufung in Pflegestufe 2 oder 3 hat.
c) Oder die versicherte Person einen Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen „aG", „BI" oder „H" hat.
d) Oder die versicherte Person zwar keine Pflegestufe 2 oder 3 oder keinen Schwerbehindertenausweis hat, jedoch in vergleichbarer Weise in ihrer Mobilität beeinträchtigt ist und über einen längeren Zeitraum ambulante Behandlung in Anspruch nimmt.

Arzneimittelrichtlinie (AMR) Neufassung Abschnitt „F"

• Nicht verschreibungspflichtige Medikamente werden nicht mehr von der Kasse übernommen.
• Ausnahme: einige Medikamente werden dennoch übernommen, wenn sie für bestimmte, genau definierte schwerwiegende Erkrankungen Therapiestandard sind.
• Eine Erkrankung ist dann schwerwiegend, wenn sie lebensbedrohlich oder so schwer ist, dass die Gesundheitsstörung die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt.
• Welche nicht verschreibungspflichtigen Medikamente als Ausnahme von der Kasse übernommen werden, wird in der OTCListe (OTC = Over the Counter) genauestens geregelt. Diese Liste wird ständig aktualisiert und kann unter www.qba.de eingesehen werden.
• Medikamente der Homöopathie und der Anthroposophie werden in dieser OTC-Liste in der Regel nicht aufgeführt. Für sie gilt, dass sie als Therapiestandard für die in der Liste genannten Erkrankungen anerkannt sein müssen.
• Ein Ermessensspielraum ist nicht zugelassen.

Medikamente

• zur Prophylaxe von Mangelerscheinungen wie z.B. der Schilddrüsenerkrankung oder
• Zusatzstoffe wie Jod, Eisen oder Magnesium während der Schwangerschaft
können nicht mehr verschrieben werden und müssen somit selbst bezahlt werden. Heilmittelrichtlinie
• Zu den Heilmitteln zählen Krankengymnastik, Ergotherapie, Sprachtherapie und podologische Therapie.
• Welche Therapie bei welcher Krankheit/Behinderung verschrieben werden kann, ist in einem Katalog geregelt. Dieser kann auf der Internetseite des Gemeinsamen Bundesausschuss eingesehen werden. Er ist am Ende der Heilmittelrichtlinie zu finden (suche unter „Vertragsärztliche Versorgung" -> „Richtlinien" -> „Heilmittel-Richtlinie" als pdf).
• Innerhalb eines Behandlungsintervalls können zwischen sechs und zehn Behandlungseinheiten verordnet werden.
• Nach dieser Zeit muss im Regelfall eine Behandlungspause von 12 Wochen eingelegt werden.
• Ausnahmen sind möglich, müssen jedoch von der Ärztin / dem Arzt gesondert diagnostiziert und begründet werden.(Bei diesen Ausnahmen ist an Menschen mit Behinderung und/oder chronischer Erkrankung gedacht, für die ein Behandlungsintervall negative gesundheitliche Folgen hätte).
• Die Verordnungsmenge für eine längerfristige Therapie ist so zu bemessen, dass nach 12 Wochen eine erneute ärztliche Behandlung erfolgen muss.
• Jede Länderverordnung muss vor Fortsetzung der Therapie der Kasse zur Genehmigung vorgelegt werden.
• Während der Genehmigungsphase übernimmt die Kasse die Kosten des Heilmittels.

aus: SGB XII, Hartz IV, Gesundheitsversorgung - aus Sicht von Frauen mit Behinderung, Kassel 2005, hrsg. v. Weibernetz e.V., Seite 60


BM-Online