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Auswirkungen der Gesundheitsreform


Die Gesundheitsreform

- und ihre Auswirkungen auf Behinderte und Pflegeabhängige

Die Eckpunkte der Reform scheinen bekannt zu sein, trotzdem herrscht Verunsicherung. Es folgen klärende Worte zu den Themen, die behinderte und pflegeabhängige Menschen ganz speziell betreffen:
Die nachgebesserte Definition des chronisch Kranken, der dann statt zwei Prozent nur maximal ein Prozent seines Jahresbruttoeinkommens zuzahlen muss, lautet nunmehr:
„Eine schwerwiegende chronische Erkrankung als Voraussetzung für eine verminderte Zuzahlung liegt demnach nur vor, wenn der Patient im Verlauf des vorangegangenen Jahres mindestens einmal pro Quartal wegen seiner chronischen Erkrankung vom niedergelassenen Arzt behandelt wurde. Außerdem muss er zusätzlich eines der folgenden Kriterien erfüllen:

• Einstufung in Pflegestufe II oder III
• Minderung der Erwerbstätigkeit oder Grad der Behinderung zu mehr als 60 Prozent.
• Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund der Krankheit nach Satz 1 verursachten Gesundheitsstörung zu erwarten ist.

Das bedeutet: Es werden nicht nur Dialysepatienten, Diabetiker und andere chronisch Kranke der ursprünglichen engen Definition nur reduzierte Zuzahlungen leisten müssen, sondern durch den etwas schwammigen letzten Satz der Definition fallen z. B. auch alle diejenigen Menschen unter diese Regelung, die dauerhaft auf einen Rollstuhl angewiesen sind.

Zu beachten ist weiterhin, dass die ein Prozent Zuzahlung, die anerkannt chronisch Kranke zu zahlen haben, vom Brutto-Einkommen gerechnet werden! Auch hier gibt es zwei Sonderfälle: wer Sozialhilfe (Hilfe zum Lebensunterhalt) und/oder Leistungen nach dem Grundsicherungsgesetz bekommt, muss nicht ein Prozent des gesamten Einkommens, sondern nur ein Prozent des geltenden Regelsatzes zahlen!

In Hessen beträgt der Regelsatz derzeit 297 € monatlich. Daraus ergibt sich für chronisch Kranke (ein Prozent des anzurechnenden Jahreseinkommens) ein Betrag von jährlich 35,64 €. Wer bei Praxisgebühr, Krankengymnastik, Apotheke und eventuell Krankenhausaufenthalt insgesamt diesen Betrag zugezahlt hat, kann die Befreiung für den Rest des Jahres bei seiner Krankenkasse beantragen - wer mehr gezahlt hat, bekommt die Differenz von der Krankenkasse erstattet.

Komplizierter ist der zweite Sonderfall:

Wenn eine chronisch kranke Person mit einer nicht-behinderten, erwerbstätigen Person zusammenlebt. In diesem Fall wird das Familieneinkommen zusammengerechnet - und, so jedenfalls die mündliche Antwort der DAR - beide müssen nur ein Prozent (von diesem Familieneinkommen) zuzahlen. Hier ist es besonders ratsam, umgehend eine schriftliche Anfrage bei der jeweiligen Krankenkasse zu stellen und auf jeden Fall auf eine verbindliche schriftliche Antwort zu bestehen. In beiden Fällen ist wichtig: Es werden Einkommen (Lohn, Rente etc.) gezählt, nicht aber zweckgebundene Leistungen wie Wohngeld, Pflegegeld o. ä. - diese sind kein Einkommen, das bei der Bemessung der Zuzahlung angerechnet wird.

Auch bei der Frage der Kostenübernahme für Fahrtkosten/Krankentransporte hat es eine Korrektur gegeben: Fahrten zur ambulanten Behandlung können künftig verordnet und genehmigt werden, wenn die Betroffenen

• einen Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen aG, BI oder H haben oder
• von der Pflegekasse in Pflegestufe 2 oder 3 eingestuft sind.

Weitere Voraussetzung: Der Patient leidet an einer Grunderkrankung, die eine bestimmte Therapie erfordert, die häufig und über einen längeren Zeitraum erfolgen muss. Die Behandlung bzw. der Krankheitsverlauf beeinträchtigen den Patienten so, dass eine Beförderung zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben unerlässlich ist. Als Beispiele werden Fahrten zur ambulanten Dialyse, Strahlentherapie oder Chemotherapie nach Krebs genannt; ausdrücklich ist ‚diese Liste nicht abschließend', das heißt, die Regelung gilt auch für alle anderen Situationen ähnlicher Tragweite. Und: Die Krankenkassen genehmigen auf ärztliche Verordnung zur ambulanten Behandlung in vergleichbaren Fällen auch ohne amtlichen Nachweis.

Bei derartigen Krankenfahrten gilt also:

Die ärztliche Verordnung muss - vor den Fahrten - von der Krankenkasse genehmigt werden. Dabei ist darauf zu achten, dass das Transportunternehmen mit der Krankenkasse einen Vertrag haben muss. So kann es passieren, dass zwar Taxi und Krankenwagen (z.B. vom Roten Kreuz) nicht aber der Behindertenfahrdienst eines Vereins bezahlt werden, weil dieser Behindertenfahrdienst keinen Vertrag mit der Krankenkasse über Krankentransport hat. All das muss vor Antritt der ersten Fahrt geklärt werden!

Eine weitere Falle wurde bei den nicht rezeptpflichtigen Medikamenten aufgestellt: Was nur apotheken- aber nicht rezeptpflichtig ist, wird seit 01. Januar 2004 nicht mehr von der Krankenkasse finanziert - auch dann nicht, wenn es ärztlich verordnet wurde. Auch hier gibt es Ausnahmen, die dann wieder einzeln mit der Krankenkasse abzuklären sind: So gibt es bei vielen Behinderungen Medikamente, die zwar nicht rezeptpflichtig, jedoch in diesem Zusammenhang lebensnotwendig sind. Ein Beispiel sind die sogenannten Phosphatbinder für Dialysepatienten. Auch hier gilt: wo solche Medikamente notwendige Dauermedikation sind, übernehmen die Krankenkassen - spätestens nach entsprechender ärztlicher Begründung - auch weiterhin entgegen der allgemeinen Richtlinie im Einzelfall diese Arzneikosten. Auch hier gilt: Klären Sie das möglichst konkret mit Ihrer Krankenkasse, ob und unter welchen Bedingungen sie weiterhin die Kosten des Medikaments übernimmt.

Anderungen stehen auch bei Krankengeld und Zahnersatz an. In beiden Fällen geht es vor allem darum, für die Arbeitgeber die Lohnnebenkosten zu senken. Das bedeutet, beim Krankengeld muss künftig jeder Arbeitnehmer 0,5 % mehr zahlen, also die Versicherungskosten allein tragen. Beim Zahnersatz wird es komplizierter. Hier haben Krankenversicherte die Wahl, ob sie den Zahnersatz weiterhin im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung regeln wollen (und dafür entsprechend höhere Beiträge zahlen müssen), oder ob sie den Zahnersatz lieber über eine private Krankenversicherung regeln wollen. Hier ist also vergleichen angesagt. Man sollte dabei im Auge behalten, dass im Falle der privaten Versicherung der Zahnarzt auch nicht mehr an die Honorarvereinbarung für gesetzliche Krankenkassen gebunden ist, also höhere Rechnungen stellen darf. Auch wenn die private Zahnersatz-Versicherung auf den ersten Blick billiger erscheinen mag, kann dieser Weg im Ernstfall doch teurer werden!

Hannes Heiler
Sozialarbeiter im selbst e.V.
aus: Frankfurter Rundbrief 01
der Körperbehinderten und Langzeitkranken
März 2004, Seite 6


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