Von vernetzten Ärzten und ambulanten Operateuren

Mit den neuen Strukturverträgen wollen Krankenkassen teure Klinikaufenthalte vermeiden

Von Roland Bunzenthal

Die Augenkrankheit Grauer Star kann heutzutage relativ erfolgreich operiert werden. Nach ein paar Tagen im Krankenhaus geht der Patient nach Hause und läßt sich von seinem Augenarzt nachbehandeln. Auf der Rechnung der Klinik an die Krankenkasse taucht der Eingriff als ,,vollstationäre Fallpauschale" für eine ,,Katarakt-Operation" mit einem Preis von 3222 Mark auf.

Eigentlich geht es auch günstiger, meinen die Kassen, denn in vielen Fällen ist ein stationärer Aufenthalt überflüssig, es könnte auch in einer Klinik oder speziell ausgestatteten Facharzt-Praxis ambulant operiert werden. Medizinisch mag dies zwar stimmen, sagen Ärzte und Spitäler, aber nicht ökonomisch. Denn nach der Logik des gedeckelten Vergütungssystems erhält ein Doktor für jeden Patienten um so weniger, je mehr Kranke er und seine Kollegen behandeln. Das Gesamthonorar aller Fachärzte einer Region aus Preis (gerechnet in Punktwerten) mal Menge (Punktzahlen) darf eine Höchstsumme nicht überschreiten. Angesichts schwankender und tendenziell sinkender Punktwerte wird ambulantes Operieren für sie finanziell zunehmend unattraktiver.

Also bedarf es der Anreize, um solche ,,Wirtschaftlichkeitsreserven" zu mobilisieren. Vor kurzem haben die hessischen Ersatzkassen deshalb den ,,bundesweit ersten Strukturvertrag" abgeschlossen, berichtet Hubert Schindler von der Landesvertretung ihres Verbandes (VdAK). Für 35 verschiedene Eingriffe, vom Herzschrittmacher bis zur Sterilisation von Frauen, vereinbarten sie für mehrere Jahre feste Punktwerte von zehn bis elf Pfennig - im Schnitt etwa drei Pfennig mehr als im allgemeinen Honorarvertrag steht.

Auf den ersten Blick scheine die Vereinbarung ein Verlustgeschäft für die Kassen zu sein, meint Schindler. Zumal das Risiko der Mengensteigerung nun bei ihnen liege. Er setzt jedoch auf den mittelfristigen Spareffekt der ,,Verlagerung von Leistungen aus dem vollstationären in den ambulanten Sektor". Eine Katarakt-Operation ohne Klinik-Aufenthalt ist laut Vertrag schon für 1056 Mark zu haben, einen Schrittmacher gibt es für 725 Mark.

Die jüngste Gesundheitsreform erlaubt Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen erstmals, als Alternative zur Regelversorgung sogenannte Struktur- oder Sonderverträge abzuschließen. So kann zum Beispiel in einer Region vereinbart werden, daß sich Ärzte unterschiedlicher Fachrichtung zu einer Leistungsgemeinschaft zusammenschließen und kollektiv die Verantwortung für die Versorgung jener Versicherten übernehmen, die das wünschen. Oberstes Ziel ist es, die Gräben der Konkurrenz zwischen den einzelnen Anbietern und Sparten im Gesundheitswesen zu überwinden und die Versorgung auf das medizinisch Notwendige zu beschränken. Vorteil für den Patienten: Er vermeidet unter Umständen längere Aufenthalte in der Klinik.

Was dies konkret bedeuten kann, zeigt ein zweites Beispiel: So haben Anfang des Jahres die Betriebskrankenkassen (BKK) in Nordrhein-Westfalen einen Strukturvertrag zur besseren Betreuung von Diabetikern abgeschlossen. Bei den vier Millionen Zuckerkranken hierzulande bestehe die Gefahr, meinen die BKK, daß Folgeschäden wie Nierenversagen oder Blindheit auftreten - für die Kassen allemal eine kostspielige Sache.

Ziel des Vertrages sei es, betont der BKK Landesverband, ,,die Qualität der ambulanten Langzeitversorgung zu verbessern" und Krankenhaus-Einweisungen zu vermeiden. Dazu werden interessierte Hausärzte am Nordrhein mit zunächst 30 fachärztlichen Schwerpunktpraxen vernetzt. Die normale Versorgung bleibt beim Allgemeinmediziner, der bei ,,auftretenden Komplikationen" aber den Spezialisten hinzuzieht. Beide werden gemeinsam geschult. Der Vertrag enthält auch Mindestanforderungen der Diabetiker-Betreuung. Dazu gehören beispielsweise besondere Beratungen über eine geeignete Lebensführung oder die regelmäßige Kontrolle durch den Augenarzt.

Noch ist nicht sicher, ob die Rechnung für die beteiligten Kassen aufgeht. In Hessen wollen diese mindestens drei Jahre lang die Entwicklung der ambulanten und stationären Fallzahlen beobachten. Nur wenn die Kliniken ihre Betten tatsächlich auch abbauen und nicht anderweitig mit Patienten auslasten, weiß Schindler, "sparen wir am Ende."

FR 27.1.98